Согласие
на обработку персональных данных гражданских служащих (работников) Управления Роспотребнадзора по ЕАО, а также иных субъектов персональных данных
(утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10 января 2014 г. N 5)

г. Биробиджан                                                     «__»_______20__г.

Я,_____________________________________________________________________,
(ФИО)
зарегистрированный(ная) по адресу ________________________________________
______________________________________________________________________,
паспорт  N  _________________, выдан ____________________________________,
_______________________________________________________________________
(когда и кем выдан, код подразделения)

даю       согласие       уполномоченным         должностным        лицам
_______________________________________________________________________
(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,
подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное
наименование)
______________________________________________________________________,
расположенного по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации  или  без использования   таких  средств,  включая сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ), обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)   следующих  персональных данных:
      фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
      прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);
      владение   иностранными  языками   и  языками  народов  Российской Федерации;
      образование (когда и какие образовательные  организации  закончил, номера  дипломов,  направление подготовки или специальность по  диплому, квалификация по диплому);
      послевузовское   профессиональное    образование     (наименование образовательной или научной организации, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);
      выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);
      классный  чин федеральной  государственной  гражданской  службы  и (или)  гражданской   службы  субъекта    Российской  Федерации  и  (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);
      государственные   награды,  иные  награды  и  знаки  отличия  (кем награжден и когда);
      степень родства, фамилии, имена, отчества,  даты рождения  близких родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а  также мужа (жены);
      места   рождения,  места    работы  и   домашние   адреса  близких родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и детей),  а  также  мужа
(жены);
      фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения,  места рождения  места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);
      пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
      близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),  а также муж (жена), в том числе бывшие,  постоянно  проживающие  за  границей  и (или) оформляющие документы для выезда на  постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество,  с какого  времени проживают за границей);
      адрес регистрации и фактического проживания;
      дата регистрации по месту жительства;
      паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
      паспорт, удостоверяющий личность гражданина  Российской  Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, ком и когда выдан);
      номер телефона;
      отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (дляграждан, пребывающих  в запасе, и лиц,  подлежащих  призыву  на  военную службу);
      идентификационный номер налогоплательщика;
      номер    страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного страхования;
      наличие (отсутствие) судимости;
      допуск к государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы, службы, учебы (форма, номер и дата);
      наличие  (отсутствие) заболевания, препятствующего  поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации  или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
      результаты  обязательных медицинских  осмотров  (обследований),  а также обязательного психиатрического освидетельствования;
      сведения  о  доходах,  имуществе  и обязательствах  имущественного характера,   а   также   о   доходах,  об  имуществе  и   обязательствах имущественного характера членов семьи;
      сведения  о  последнем  месте  государственной  или  муниципальной службы.
      Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для обработки в целях   обеспечения   соблюдения  в   отношении  меня   законодательства Российской  Федерации  в сфере  отношений,  связанных  с поступлением на федеральную государственную гражданскую службу  Российской Федерации, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на
_______________________________________________________________________
(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,
подведомственная Роспотребнадзору организация,
указать полное наименование)
действующим законодательством.
      Я ознакомлен(а) с тем, что:
      1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего   срока  федеральной государственной гражданской службы (работы);
      2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
      3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных
_______________________________________________________________________
(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,
подведомственная Роспотребнадзору организация,
указать полное наименование)
вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2  статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  «О персональных данных»;
     4) после  увольнения  с  федеральной  государственной   гражданской службы (прекращения  трудовых отношений) персональные данные  хранятся в _______________________________________________________________________
(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,
подведомственная Роспотребнадзору организация,
указать полное наименование)
в  течение  срока  хранения   документов,  предусмотренных   действующим законодательством Российской Федерации;
     5) персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц, будут   обрабатываться   только  в  целях  осуществления  и   выполнения возложенных  законодательством  Российской  Федерации на Роспотребнадзор функций, полномочий и обязанностей.

Начало обработки персональных данных:       ____________________________
                                                              (число, месяц, год)
                                                    ____________________________
                                                                (подпись)